发育性髋关节发育不良(Developmental Dysplasia of the Hip,DDH)旧称先天性髋关节脱位(Congenital Dislocation of the Hip,CDH),
有些孩子,尤其是难产或者巨大儿的孩子出生后一侧胳膊不能动,很多非专科的医生会建议观察。其实这是不正确的,这种疾病叫做产瘫,术语叫分娩性臂丛神经损伤。需要早期治疗和康复。就诊首先判断产瘫的分型:Ⅰ型:是指宝宝的五条臂丛神经中,有两条或者三条受到了损伤,最常见的是颈5、颈6或者颈5、颈6、颈7神经损伤。这种类型的产瘫宝宝,手能够抓东西也能伸直,但不能自己抬肩,胳膊肘也不能弯曲,医学上叫做肩外展和屈肘功能障碍。Ⅱ型:是指宝宝五条臂丛神经伤了四条。宝宝除了不能抬肩,胳膊肘不能弯曲,手腕也抬不起来,手只能勾着,张不开。Ⅲ型:是指宝宝的五条臂丛神经都受到了损伤。这时宝宝的手臂是完全瘫痪的,完全不能动,就像面条一样,没有任何力量。Ⅳ型:是指除了手臂完全不能动之外,宝宝还出现受伤一侧的眼睛比另一侧小的现象。这是产瘫最严重的情况,往往提示在五条神经中,控制手的神经发生撕裂,伤得非常重。从根本上讲,产瘫能不能恢复正常,与神经损伤的严重程有关。也与康复和早期干预密切相关。如何判断宝宝的神经损伤程度?检查报告上提示,神经已经损伤了,为什么后来宝宝又能自行恢复了?对于有经验的大夫来说,通过身体检查基本就能知道宝宝到底伤了几条神经。但神经究竟是断了,还是从根上拔出来了,是无法通过身体检查得知的,需要做一些辅助检查。神经传导是电传导,就像电线一样,电线皮断了和电线完全离断是不一样的。如果神经只是断了,随着宝宝的生长发育,神经根还能“发芽”,往外长神经,损伤可以慢慢恢复;但如果是神经根发生了撕脱,也就是被连根拔起了,从理论上讲,宝宝手臂的功能就无法自行恢复了。通过辅助检查,能够让医生知道,宝宝能自行恢复还是需要手术治疗。一般常用的就是肌电图检查。很多家属惧怕肌电图检查,认为痛苦,但是是非常重要的一项检查,孩子满月后就可以做,可以帮助医生判断损伤情况,指导治疗。产瘫都能够自行恢复吗?对于Ⅰ型产瘫的宝宝来说,C5、C6或者C5、C6、C7神经根多为牵拉伤或者有断裂;通常一个月开始恢复,大部分患者4-6个月完全恢复,一般不需要手术。只需要进行康复训练,一般三个月后基本能够恢复正常;对于Ⅱ型产瘫的宝宝来说,一般情况下C5、C6神经根多为断裂,C7、C8神经根多位撕脱,T1正常;这种孩子的伸腕伸指难以自行恢复(C7、C8同时撕脱造成),肩外展和屈肘有可能自行恢复,通常需要手术治疗;对于Ⅲ型产瘫的宝宝来说,如三个月手屈指或屈肘功能仍没有恢复,应尽早手术治疗;对于Ⅳ型产瘫宝宝来说,此类患儿支配手功能的C8、T1两条神经根撕脱机率较高,往往需要在三个月左右手术;如果患儿生后三个月到五个月之内仍然不能手指不能屈肘或者患儿生后三个月仍然没有屈指恢复,即可考虑手术治疗。这种情况是否需要手术,要找专业的手外科医生进行检查,然后做出判断。很多人说宝宝出现产瘫后,要推拿、按摩、针灸、理疗、吃药等。当然,对于神经损伤比较轻的宝宝,这些措施可能能够加速神经生长。但除了上述这些措施外,进行康复训练是十分重要的。要知道,宝宝每天都在长大,本来产瘫已经造成手有畸形,如果还不让宝宝动,任其生长,就会出现各种各样的畸形。做康复训练是十分有必要的。尤其在宝宝处于瘫痪状态,还没有恢复前,一定要积极做康复操,防止关节出现挛缩。至于康复训练该怎么做,其实就一个原则——凡是宝宝自己不能做的动作,家长都要帮着他做。例如,宝宝的手只会抓东西不会伸直手指,这时家长就要帮他伸直;宝宝不能抬肩,家长就要帮着宝宝抬肩。更重要的一点,康复的时间和强度,产瘫的恢复是个长期过程,需要长期坚持,临床定时定量左康复的认真的家长和应付式的家长孩子恢复是明显不一样的,需要坚持不懈,最好定个时间表和计划表,保证足够的早期康复时间和强度。临床上,从发现就早期行电刺激治疗的患儿恢复明显优于自行康复锻炼的患儿,电刺激是确切有效的神经恢复治疗,很多家长坚持了2个月发现没有明显恢复就开始着急,为什么还没有恢复?这是个长期慢性过程,家长某一天发现胳膊能动了,这就是个开始,证明神经已经开始恢复,但不是每一个患儿都在一个月或者两个月开始,最多到三个月能恢复就可以先保守康复。如何避免产瘫?无论是产妇还是产科医生都要高度重视,不要认为第一胎能自己生,第二胎就一定很顺利,尤其对于巨大儿,也就是宝宝体重超过四公斤,生产时发生产瘫的几率非常高。同时,要相信产科医生的判断,不要过度相信和感觉能生,产瘫的患儿基本都是由于产妇的自信才导致的。
夜间经常碰到家长抱着宝宝,因从床上摔下来在就诊,仔细询问孩子家长,家长也说不上来宝宝到底哪里不舒服,总是哭。那么遇到这种情况该如何处理呢?医生在接诊后会详细询问宝宝怎么摔下来的,床有多高,地上有什么,摔的过程中有没有碰到什么坚硬的东西,这些详细受伤的过程能够让医生评估宝宝大概哪里受伤,受伤的严重程度。同时我们需要密切观察宝宝的一些临床表现:1.检查宝宝有无明显的外伤,如有外伤,需积极处理;2.注意观察宝宝的意识、精神情况,有无过度兴奋或者打蔫,宝宝摔伤后使劲哭闹还是发蔫,有无恶心呕吐等症状。宝宝如有精神萎靡,摔伤后不哭,恶心呕吐等症状,一定要高度怀疑颅脑外伤,需尽快查头颅CT明确伤情;3.注意观察宝宝的头颈及肢体活动。一般情况下,家里的床并不太高,造成颈椎、脊柱损伤的可能性较小,宝宝的颈椎及脊柱外伤常见于巨大暴力,而且通常很致命。从床上摔下后最常见的就是宝宝胳膊不愿意动,不愿意抬,或者不愿意站立,脚不愿意踩地,如果发生上诉情况,要高度怀疑骨折的可能性。一般情况下,坠床并不属于高能量损伤,但也容易造成一些部位的骨折,下面列举一些常见的骨折部位:1.锁骨骨折比较常见,程度较轻的锁骨骨折如青枝骨折仅表现为宝宝哭闹不止,患侧肩关节活动有可能没有明显异常,临床查体无明显阳性体征,有时触及患侧锁骨时宝宝哭闹加重,需拍摄X光片明确诊断。婴幼儿的锁骨骨折通常无需手术治疗,应用特制的锁骨带维持双肩关节外展位,通常4-6周可愈合,无明显后遗症残留。2.尺桡骨远端骨折,常见于患儿摔下后用手支撑地面,导致尺桡骨远端骨折,需X光片确诊,坠床导致的尺桡骨远端骨折常见类型为青枝骨折或不全骨折,经手法整复后石膏固定即可;少数为尺桡骨远端完全骨折,完全错位,手法整复困难,需手术处理,预后较好。3.尺桡骨双骨折,患儿摔伤时手支撑地面,力量传导至尺桡骨干引起的骨折,需X光确诊,通常类型为青枝骨折或不全骨折,经手法整复后石膏固定即可;对于完全错位的骨折,手法整复困难者,需手术处理,预后较好。4.肱骨髁上骨折,较常见,患儿肘关节伸直位,手支撑地面,力量传导至肘关节引起的骨折,此种类型为伸直型,最为常见;肘关节位于屈曲状态直接接触地面,形成屈曲型肱骨髁上骨折,较少见。根据骨折错位的程度,可以选择单纯石膏固定,手法整复后石膏固定,或者手术复位克氏针内固定、石膏外固定,通常预后较好,但要注意骨筋膜室综合症的风险,神经血管损伤的风险,远期可能发生肘内外翻畸形,需密切观察。5.肱骨外髁骨折,发生率低于肱骨髁上骨折,但由于损伤累计肱骨远端骨骺及关节面,影响生长及关节功能,处理要求较高。无移位的肱骨髁上骨折可行石膏外固定术,但需密切观察,一旦发生移位,需早期手术;对于轻度移位的肱骨髁上骨折,我的经验是建议手术治疗,根据具体情况,在全麻下经皮复位克氏针内固定或者切开复位直视下复位克氏针内固定,结合石膏外固定术;对于明显移位的骨折,全麻下行切开复位克氏针内固定+石膏外固定术。肱骨髁上骨折的预后取决于骨折复位的程度,通常预后良好,少数会出现肱骨外髁坏死、不愈合、吸收,导致肘外翻畸形,需进一步矫形治疗。6.桡骨小头骨折,较少见,需行肘关节CT明确骨折范围及移位程度,对于无移位或轻度成角的骨折,可行手法整复石膏外固定;对于成角较大、移位较大的骨折,需手术治疗,一般情况下预后较好。7.肱骨外科颈骨折,较常见,对于不完全骨折或无明显移位的骨折,应用外展支具固定肩关节外展位即可;对于严重位移的骨折,手术在麻醉下闭合或切开复位,行内固定术,结合外展支具固定肩关节,一般情况预后良好。8.胫骨骨折较常见,多见于中下1/3交界处的螺旋形骨折。患儿在摔下后单只脚接触地面后,扭伤,力量传导至胫骨导致一个胫骨螺旋形骨折,最长见的类型为无明显移位或者轻微移位的骨折,使用下肢长腿石膏外固定即可;胫骨发生明显移位的骨折较少见,此种类型需手术复位,应用内固定或者外固定架固定骨折断端。需要注意的是,胫骨中下1/3部位的骨折愈合较慢,愈合时间较长,需要固定时间较长;胫骨骨折因肿胀明显,可能引起骨筋膜室综合症,需密切观察,如有异常,立即返院,以免造成不可挽回的严重后果。相信通过上面的介绍,家长们对于宝宝坠床后可能发生损伤有了一定的了解,因此防止宝宝坠床是十分重要的。一旦发生宝宝坠床,建议尽快带宝宝来医院就诊,以免延误病情导致严重的不良后果。
1.脊柱侧弯的定义及其病因、分类?脊柱侧弯在业内也称为脊柱侧凸,其实是一种疾病的两种称呼。它是脊柱的椎体存在侧方弯曲导致的,我们以“Cobb角”大于10°定义为脊柱侧弯,究竟什么是“Cobb角”我们不需要知道的那么详细,只要知道它是定义脊柱侧弯的就可以。它的病因是什么,也就是做为家长的我们常常最想知道的究竟是什么原因导致了宝宝得了这个病?其实就像好多先天性疾病一样,它是一个综合的原因,包括怀孕时是否存在感染、遗传、环境等等,并不是由某一个特定的因素引起,医学其实不是简单的1加1就等于2的一个数学问题,它往往涉及好多方面。脊柱侧弯可分为好多类型,但总体上分为先天性脊柱侧弯、特发性脊柱侧弯及退变性脊柱侧弯。先天性脊柱侧弯是宝宝生下来就会存在的,是娘胎里带来的;特发性脊柱侧弯是指没有明确原因的,在青春期左右逐渐发病的一种侧弯;而退变性脊柱侧弯则主要发生在老年人,主要是因为椎体的退行性改变所引起。2.如何才能百分之百的除外脊柱侧弯?好多时候在门诊经常有家长带宝宝于医院就诊,说是发现宝宝后背不直,要求看一看。其实对于大部分先天性脊柱侧弯在宝宝幼年期不容易通过体格检查查出,往往需要借助X线来确定,这样才能百分之百除外宝宝是否存在脊柱发育问题。临床中好多脊柱侧弯的宝宝往往是因为肺炎做胸部X线时才偶然发现宝宝的脊柱存在问题。有相当一部分家长一听到X线就感觉很恐怖,总是觉得X线辐射很大,会对宝宝造成危害,其实家长大可放心,偶尔一次X线检查的辐射剂量对宝宝几乎不会有任何影响。3.如果发现宝宝患有脊柱侧弯该如何治疗?当发现宝宝存在脊柱侧弯时,家长先不要过度担心,需要于儿童医院咨询和进行必要的干预,以免错过最佳治疗时机。对于先天性脊柱侧弯现在的治疗方法主要有保守和手术两种方式。这需要根据宝宝的病情及年龄进行选择。保守治疗的方式又可分为石膏和支具,需要注意的是保守治疗的目的是控制或延缓脊柱侧弯的进展,往往不能达到彻底治愈。随着宝宝年龄的增长需要根据病情在适当的时机采取手术干预。4.手术治疗的时机该如何选择?当宝宝采取支具或石膏进行了干预了一段时间,大夫说宝宝需要进行手术干预,那么宝宝究竟什么年龄采取手术治疗?对于简单的先天性脊柱侧弯我们进行手术干预的最小的患儿是1岁11个月的,当然这需要根据宝宝的病情和身体发育情况来决定。我们的理念是只要宝宝能耐受手术,就需要尽可能早期手术干预,防止畸形进一步进展,影响身体发育,给宝宝带来不可挽回的后果。
骨肉瘤为儿童青少年骨骼肌肉系统最常见的原发恶性肿瘤,好发于血运丰富的干骺端,其血行转移发生率高且早,进展迅速。肿瘤发生部位疼痛是最常见症状,随病情进展,疼痛部位出现肿胀、皮温增高和浅表静脉怒张。后期全身一般情况较差,可有轻度发热、体重减轻,贫血甚至多器官衰竭。X线可见特征性套袖状三角-Codman三角。骨源行碱性磷酸酶增高。考虑到骨肉瘤诊断时,应尽快进行活检以得到病理确认。核素扫描可发现转移病灶,CT、MRI为判断肿瘤性质、范围和周围软组织浸润情况提供依据,指导手术。既往骨肉瘤仅限于手术治疗,近年来,新辅助化疗的出现使患者的5年生存率大为提高,保肢手术逐渐取代截肢手术,免疫治疗和基因治疗等为骨肉瘤的发展开辟了新的道路。尤文肉瘤是儿童青少年第二好发的原发恶性肿瘤,好发于股骨、胫骨、腓骨、髂骨和肩胛骨等,早期可有血行转移,恶性程度高、发展迅速、预后极差。疼痛及肿块是最常见症状,肿块表面有较多的新生血管,有红、肿、热等炎症反应征象。全身症状有中度发热、体重减轻,贫血和昏睡,也可早期肺转移而死亡。另外因发生部位不同产生不同症状:发生于肋骨常伴有胸腔积液,发生于骨盆可侵及骶丛可引起神经症状,发生于关节端可至关节活动受限,关节积液。X线变现多样,血管造影显示血管增多且扩张,具有有重要诊断意义。核素扫描可发现转移病灶,CT、MRI可较好的判断肿瘤范围和周围软组织浸润情况。手术治疗尽可能切除肿瘤,最大限度局部控制,辅以质子治疗,放疗,新辅助化疗在内的综合治疗措施,尽可能保留肢体及功能。神经母细胞瘤是儿童时期最常见的恶性肿瘤之一。它来源于肾上腺髓质或脊椎旁交感神经节的未成熟的胚胎细胞,多发生于1~5岁儿童,男性患儿略多于女性,肾上腺为最常见部位,其次是腹膜后、纵膈、盆腔及颈部等交感神经节细胞分布的部位,治疗效果差,且症状无特异性,易造成误诊,早期即可发生转移,70%患儿初诊时已发生转移。是最常发生骨转移的儿童恶性肿瘤。儿童骨骼生长旺盛,长骨干骺端血运丰富,较易受肿瘤细胞侵犯,故长骨的骨转移发生率较高。与转移相关的症状包括,发热、全身不适、体重下降、骨痛、便秘或腹泻。骨扫描可发现转移灶,PET可提高发现几率。小儿神经母细胞瘤恶性程度高,虽然它有自然消退现象,但是绝大多数患儿病情进展比较迅速,如果无恰当治疗,90%患儿会在3个月内死亡,对于肿瘤复发患儿,只要全身状况良好,应积极再次行手术切除。对于化疗后瘤体负荷出现明显减少的患儿可以采用诱导分化治疗,如三氧化二砷和维甲酸。也有采用放免标记I一131单抗和单克隆抗体(3F8)抗神经节苷脂GD2治疗神经母细胞瘤,有助于延长生存期,抗血管生成的药物对于神经母细胞瘤患儿的疗效也值得深入研究探讨[1 5|,生物治疗通过恢复与增强肿瘤患儿自身的免疫系统,使其自身免疫细胞在数量、免疫监测和免疫杀瘤功能方面得到放大和增强,从而有效杀灭患儿术后和放化疗后体内残存的神经母细胞瘤细胞,从而达到预防和延迟复发与转移、提高生活质量、巩固和强化其他治疗效果、延长生存期的目的,这些方法目前均在积极的研究中。
儿童骨骼肌肉系统肿瘤的发生率比较低,但肿瘤的种类却很繁多。通常分为恶性肿瘤和良性肿瘤两大类别,后者包括真正的良性肿瘤和肿瘤样病变。一些骨肿瘤例如骨肉瘤容易诊断,治疗上却非常复杂,预后也比较差;有些肿瘤
很多家长会突然发现宝宝的大拇指不能伸直了,拇指关节只能弯着,把拇指扳直后会出现弹响,有时候宝宝会吵疼不让活动拇指。这是怎么回事呢?这种病症叫做狭窄性腱鞘炎。首先来补习一下基础知识,人的肌肉是由中间的肌性部分和两端的腱性部分构成。肌性部分是红色柔软的肌纤维,有收缩功能。腱性部分是白色强韧的纤维组织,无收缩功能,附着于骨骼,能够滑动,又称肌腱。肌腱外包围了鞘管,使肌腱附着于骨骼,并能减少肌腱与骨面之间的摩擦,叫做腱鞘。如果肌腱不恰当地做长期、过度、快速的活动,可导致腱鞘损伤,产生疼痛,并影响肌腱的滑动,这种情况就是腱鞘炎。这种炎症不是细菌感染性炎症,是损伤导致的劳损性的无菌性炎症。属于常见多发病。小宝宝拇指近虎口部的关节局部如果出现炎症,可能出现拇指屈指肌腱局部结节样增大增粗,增大增粗对肌腱反复摩擦腱鞘,使拇指屈指肌腱外周的腱鞘增厚变硬,又进一步使肌腱活动空间变小,更加剧了肌腱与腱鞘之间的摩擦,形成恶性循环。结节较小时,肌腱仍能在腱鞘内滑动,可以产生弹响。结节持续增大后,肌腱就不能在腱鞘内滑动,那么拇指就会固定在屈曲位,不能伸直,或者固定在伸直位不能屈曲。此时强行活动拇指关节,会产生疼痛。而且肌腱结节可以摸得到,质地较硬,按压会有疼痛感。长时间不处理会影响虎口部的发育及功能,如果肌腱长时间固定在屈曲位,会影响肌腱的长度随着生长发育长长。小宝宝出现的拇指狭窄性腱鞘炎俗称扳机指。由于小宝宝肌腱不恰当地做长期、过度、快速的活动的可能性不大,所以不认为是劳损性原因导致,而考虑为先天性疾病。小儿扳机指如果症状明显,持续存在不缓解,建议早期手术。手术十分简单,只需切开一个小切口,将拇指屈指肌腱外周的增厚狭窄变硬的腱鞘切开,即可松解对肌腱的卡压,肌腱即刻就能屈伸活动。需要注意的是手术后需要早期充分地进行拇指屈曲伸直活动,以免肌腱与腱鞘发生再次粘连。建议家长不要拖延手术,以免肌腱不能随着孩子的生长发育正常长长,那时即使做了松解手术,由于肌腱本身长度的限制,仍会影响拇指的伸直活动。
在小儿骨科领域,石膏应用非常广泛,包括:骨折复位固定,术后肢体固定制动、先天性马蹄内翻足的矫形,髋关节脱位复位后的固定,四肢畸形的矫正等等。目前在临床中应用的石膏主要为传统的硫酸钙石膏(白石膏)及轻便
值班时,时经常会遇到家长抱着孩子过来看急诊,表现为孩子胳膊不敢动,不敢抬起来拿东西,被动活动时孩子哭闹不止,询问病史时,家长们一般都会有类似的描述: 给孩子换衣服时,或者在家里玩时,胳膊拉了一下,听见
日常生活中经常看见家长骑自行车带孩子的情景。有的孩子坐在后支架上 ,有的坐在横梁前面 ,双下肢及足悬空 ,在自行车前进的过程中 ,幼儿双脚无意地摆动 ,很容易发生足及足踝部卷进正在行进中的车轮辐条与车轮支架的空隙中 ,造成碾挫伤 ,即“辐条伤”。该类损伤可轻可重,轻者皮肤擦伤,经清创换药可治愈。严重者导致皮肤缺损,甚至跟腱、骨质外露,造成严重后果,导致儿童功能丧失及严重活动障碍。足踝部皮肤紧凑、轻微缺损都很难愈合,如果骨质跟腱外露更会出现骨髓炎甚至跟腱坏死。术前照片,这是经过早期清创缝合处理后,由于外踝处皮肤浅薄、皮下组织少、血运差,挫伤严重,血运恢复困难,局部皮瓣坏死,清创前,习惯以为创面小。下图请看清创后照片。经过彻底清创,发现,骨质外露了,现在植皮是禁忌,不容易成活,而且不耐磨,最主要功能不满意。只能行皮瓣修复。何为皮瓣,就是皮肤连同皮下组织、血供一起转移,皮瓣血运好、抗感染能力强,而且不容易挛缩,不影响功能。此为腓肠神经营养血管皮瓣,皮瓣供区面积大,血运稳定,皮瓣颜色好,供区影响小。术后照片,皮瓣血运稳定,原皮瓣区需植皮覆盖。术后外观功能满意,以往治疗就是换药,需要半年甚至一年时间,创面长满瘢痕,踝关节功能丧失,外观不满意,今后还会出现挛缩。